Быков М.В., Суходолова Г. Н.
Одним из эффективных методов очищения кишечника от токсичных веществ (как при экзо-, так и при эндотоксикозах) является на сегодня промывание его с помощью зондирования и введения специального раствора, идентичного по своим физико-химическим свойствам химусу. Метод получил название кишечного лаважа (КЛ; от фр. lavage - орошение, промывание).

Микрофлора кишечника взрослого содержит 10-100-104 микробов, представляющих более чем 600 видов индигенных и условно-патогенных микроорганизмов общей массой от 1 до 1,5 кг. При этом площадь всасывающей поверхности кишечника за счет складок, ворсинок и микроворсинок сопоставима с площадью теннисного корта.
Основным же звеном в энтерогематическом барьере являются энтсроциты, особенностью которых является то, что энтероцит - самая короткоживущая клетка человеческого организма, срок ее жизни при благоприятных физиологических условиях - от 2 до 5 сут. Энтероцит имеет двойной тип питания и получает пластический материал из кровотока и просвета кишечника. Однако любые стрессовые для макроорганизма ситуации (гипоксия, гиповолемия, боль, ДВС-синдром, все виды шоков) приводят к нарушению микроциркуляции и ишемии ЖКТ, электролитным нарушениям, дилатации и парезу кишечника. В свою очередь, это влечет за собой изменение рН, ос-молярности и электролитного состава химуса, угнетение роста нормальной микрофлоры кишечника, стремительный рост условно-патогенной и патогенной микрофлоры, повреждение энтероцитного барьера, транслокацию микрофлоры кишечника в лимфо- и кровоток, резкое возрастание антигенной нагрузки на макроорганизм с развитием транзиторного иммунодефицита. В связи с этим кишечник в определенных условиях может быть сам резервуаром и источником интоксикации.
Исследования последних лет убедительно показали, что кишечник занимает ведущее место в формировании постагрессивной ответной реакции организма на системное повреждение. В эксперименте отмечено увеличение проницаемости энтерогематического барьера толстой кишки в 5 раз после шокового состояния с преимущественным накоплением кишечных токсинов в тканях легких, печени и почек.

При нахождении экзо- или эндотоксиканта в просвете кишечника и нарушенных естественных барьерных функциях и механизмах эвакуации неизбежно формируются два патологических порочных круга циркуляции токсинов:

• энтерогематический круг;
• энтерогепатический круг.

Применение метода КЛ разрывает формирующиеся или сформировавшиеся патологические круги циркуляции токсинов.

Методика проведения КЛ
Для проведения процедуры КЛ больному устанавливается назогастральный или назоеюнальный зонд.

Методика фракционного КЛ
Через установленный назогастральный зонд больному вводится специальный солевой энтеральный раствор (СЭР), идентичный по ионному составу химусу (осмолярность 235-260 мосм/л, рН=5,5-5,8, К' - 20,5 ммоль/л, Na+ - 95,6 ммоль/л, Са2+ - 7,5 ммоль/л, фосфор - 15,6 ммоль/л, магний -6,6 ммоль/л, хлор - 98,6 ммоль/л).
Положение пациента в начале процедуры - на правом боку с возвышенным изголовьем на 25-30°. Для профилактики гипотермии СЭР вводится подогретым до 38°С. При проведении КЛ в условиях гипертермии температура СЭР - 22-25°С. СЭР по установленному назогастральному зонду в начале процедуры вводится по 20-50 мл (в зависимости от возраста) каждые 5-10 минут, а после открытия привратника - через инфузионную систему капельно. Открытие привратника и поступление СЭР в петли тонкого кишечника контролируется с помощью УЗИ. Темп введения СЭР от 180 до 600 мл/ч.

Методика непрерывного КЛ
Через установленный назоеюнальный зонд с самого начала проводится непрерывное промывание кишечника СЭР. Для профилактики быстрого наполнения и дилатации петель кишечника рекомендуется начальный темп введения СЭР 150-300 мл/ч с постепенным увеличением до 600 мл/ч. Несмотря на выраженный прокинстический эффект самого солевого энтерального раствора, дилатация кишечника вследствие быстрого введения СЭР может вызвать угнетение перистальтики и, соответственно, замедление продвижения раствора.

При отсутствии стула после введения 1/2 расчетного объема СЭР темп введения сокращается вдвое, показано проведение клизм, тем же СЭР или гипертоническим раствором 5-10% NaCl. При выраженной перистальтической активности кишечника по данным аускультации или УЗИ и отсутствии стула делают инъекцию спазмолитика (папаверин, но-шпа, платифиллин, исключая атропин). При исходно ослабленной или ослабевающей во время проведения сеанса КЛ перистальтике показано введение прозерина в возрастной дозе или, как наиболее эффективного средства усиления синхронизированной моторики кишечника, раствора серотонина адипината в дозе от 0,5 до 3 мг/кг/сут. микроструйно.
Общий объем вводимого СЭР для детей раннего возраста - от 70 до 120 мл/кг, для детей старшего возраста - до 5 л.
В зависимости от конкретной клинической ситуации осмолярность СЭР может быть изменена от 250 до 320 мосм/л. Так, в случаях гипергидратации организма (явления ОПН. обширный перифокальный отек и т.п.) применяют СЭР, значение осмолярности которого превышает значение осмолярности плазмы. В случаях повышенной проницаемости капиллярной стенки (шок. ацидоз, аллергия) осмолярность раствора должна соответствовать осмоляр-ности плазмы. В случаях исходной гиповолемии и при признаках эксикоза раствор должен быть изоосмолярным нормальному химусу (235-250 мосм/л).
В последнюю порцию СЭР добавляются пектин и пребиотики. На ближайшие трос суток назначается пектин, пре- и пробиотики в возрастных дозировках. При дальнейшем проведении энтсрального и парентерального питания необходимо включение глутаминсодержащих смесей (Интестамин. Дипептивен) для скорейшего и полноценного восстановления энтероцитного барьера

Клинические признаки эффективности КЛ
При наполнении кишечника СЭР активизируются кишечные шумы, по данным УЗИ исчезает маятникообразная и усиливается нормальная пропуль-сивная перистальтика, затем наступает фракционное опорожнение кишечника. Таким способом промывание ЖКТ проводится до «чистых» желтых промывных вод. (В отдельных наблюдениях отмечено ускорение пассажа по ЖКТ, скорость прохождения всего ЖКТ составила 1.5 ч). Проведение КЛ сопровождается улучшением состояния больных: отчетливой тенденцией к нормализации температуры, улучшением показателей гемограммы - снижением лейкоцитоза с увеличением процентного содержания лимфоцитов, тенденцией к нормализации или нормализацией КОС и электролитного состава крови. У больных с проявлениями острой печеночной недостаточности на фоне инфекционного поражения печени после первой процедуры КЛ отмечалось снижение ферментемии: АЛТ на 12-37%, ACT на 7-48% от исходного уровня.

Мониторинг КЛ
Для обеспечения точного учета выделяемого интестината (содержимого кишечника) ректально устанавливается газоотводная трубка максимально подходящего размера, к которой присоединяется мочеприемник объемом 1-1,5 л. Контроль за водным балансом организма и его волемическим статусом осуществляется всеми доступными способами, учитывая исходные данные: взвешивание, мониторинг ЦВД, УЗИ, эхокардиография с оценкой показателей центральной гемодинамики.

Осложнения КЛ
Травматические повреждения слизистой оболочки ЖКТ вследствие зондирования наблюдаются в 5,3% случаев, рвота и аспирация - 1,8%, гипергидратация - 5,6%.